□お名前（漢字）

　姓　名

　□フリガナ（全角カナ）

　姓　名

　□郵便番号（半角英数）

　　 　　例) 488-0835

　□住所

　　 　　

　□電話番号（半角英数）

　　 　　例) 0561-52-4511

　□e-mail（半角英数）

　　
　　 例) info@risoh.net

　□年齢（半角英数）

　　 歳

　□ご家族の人数（半角英数）

　　 人

　□現在のお住まい

　　一戸建持ち家　 一戸建借家
　　分譲マンション　賃貸マンション　アパート　　　
　　社宅・官舎　　　 親族と同居　　　その他　

　□希望価格帯

　　〜2000万円　　2000万円〜2500万円　
　　2500万円〜3000万円　　3000万円〜　

　□希望間取り

　　１ＬＤＫ　２ＬＤＫ　３ＬＤＫ　４ＬＤＫ

　ご意見・ご希望が
　ございましたら
　ご記入下さい。